基于赫捷院士团队在今年3月发布的中国癌症数据，2000~2016年间，在我国的男性群体中，前列腺癌的发病率和死亡率在各恶性肿瘤中上升趋势最为明显。发病率上升幅度达到7.1%，死亡率的上升幅度也达到4.6%。在这一组数据呈现的严峻医疗负担背景下，前列腺癌诊疗领域不断寻求新的突破。业界人士攻坚克难，丰富治疗手段、研发及应用创新药物、完善全程管理流程等，与时俱进，砥砺前行，力争改变这一困境。在此背景下，中国医学论坛报发起《戈显其能病例荟萃》项目，通过呈现临床中前列腺癌规范诊疗的病例，启迪临床工作、探索科研方向。 赵劲歌 博士 四川大学华西医院 师从华西医院泌尿外科曾浩教授，2021年毕业于四川大学并获医学博士学位。主要从事前列腺癌相关的临床、基础研究工作。2019~2020年赴美国UC Davis大学博士联合培养学习一年。目前以第一/共一作者身份在Journal of Urology, BJU International, Molecular Cancer Therapeutics, Asian Journal of Andrology等国际知名SCI杂志发表科研论文17篇。多项研究被ASCO GU, AUA, ESMO等国际会议选中作为大会发言或poster展出。现任四川省肿瘤学会（SCS）泌尿系统肿瘤专业委员会第二届委员会委员。 患者基本情况 主诉：尿频尿痛4月。 简要病史：患者1年余前出现夜尿增多，未行系统治疗。2019年7月出现尿频、尿痛，自行服用消炎药物（具体药物及剂量不详），效果欠佳。2019年10月于当地医院就诊，考虑膀胱肿瘤伴输尿管转移可能。现为求进一步诊治，遂于2019年11月至我院就诊。 实验室检查： 2019年11月 总PSA：＞100 ng/ml。 血常规、生化：无明显异常。 影像学检查： 2019-11-12 全腹增强CT及MRI结果示：膀胱及右输尿管多系恶性肿瘤，前列腺、精囊腺受累，直肠前壁可疑受累，伴右肾积水。 图1.2019-11-12 全腹增强CT及MRI 2019-11-12 SPECT全身骨显像结果示：右侧第4肋前段骨代谢增高灶，结合胸部CT定性，全身其余骨骼未见明显异常。 图2. 2019-11-12 SPECT全身骨显像 诊断：激素敏感性前列腺癌（HSPC） TNM分期：T4NxM0 Gleason评分：5+5=10分 ECOG PS评分：0分 治疗经过 2019-11-22行经尿道膀胱肿物电切术+经尿道前列腺电切术+经输尿管镜输尿管支架置入术。术后病理提示：<前列腺癌组织>查见腺癌，Gleason评分5+5=10分，肿瘤占比约90%，免疫组化示肿瘤：PSA（+，弥漫）、P63（-）、HCK（-）、AMACR（+）、CgA（-）、Syn（+，30%）、AMACR(+)、PTEN（+）、提示肿瘤伴明显神经内分泌分化。<膀胱组织>查见前列腺癌累及，免疫组化示肿瘤：PSA（+）、GATA-3（-）。 术后评估病情，2020年1月开始予内分泌治疗，治疗方案：比卡鲁胺（50 mg，1天1次）+醋酸戈舍瑞林（10.8 mg每12周1次）。（用至2022年1月） 图3. 随访PSA结果（2019.11~2022.1） 影像学：2021-10-9 SPECT全身骨显像结果示：全身骨骼显像清晰，骨骼完整，放射性均匀分布、对称。未见异常放射性浓聚区。 图4. 2021-10-9 SPECT全身骨显像 2021-10-10 全腹增强CT扫描结果示：前列腺形态失常，膀胱壁不均匀增厚、结节，肿瘤复发可能性大；继发双侧输尿管、双肾积水伴周围炎症。 图5. 2021-10-10 CT全腹增强扫描 2022-1-17门诊复查tPSA：60.2 ng/ml，睾酮0.264 ng/ml，持续去势状态。 诊断：非转移性去势抵抗性前列腺癌 TNM分期：T4NxM0 Gleason评分：5+5=10分 ECOG PS评分：0分 评估病情，2022年1月开始予更换达罗他胺继续行内分泌治疗。治疗方案：达罗他胺600 mg bid+醋酸戈舍瑞林10.8 mg每12周1次。 图6.随访PSA结果（2021.12~2022.6） 病例小结： 该患者使用比卡鲁胺+ADT治疗期间PSA有效控制19个月，进展至去势抵抗阶段，因经济因素，拒绝更换治疗药物。2022年1月达罗他胺进入国家医保，经与患者充分沟通，更换达罗他胺（600 mg bid）+醋酸戈舍瑞林治疗至今。 疗效评价：达罗他胺治疗一月余，PSA快速下降，降幅高达99.3%，且有进一步下降趋势，用药四月余PSA降幅达到99.8%。 安全性：治疗过程中无明显不良反应发生。 后续治疗计划：嘱患者每三个月定期门诊复查，每半年影像学评估复查。 专家点评 四川大学华西医院 硕士研究生导师 医学博士 中国医师协会泌尿外科医师分会机器人及微创学组委员 海峡两岸医药交流协会泌尿外科专委会超声影像学组委员 四川省医疗卫生与健康促进会泌尿外科学专业委员会常委 四川省肿瘤学会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员 四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会秘书 四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会青年委员会副主任委员 成都医学会泌尿外科专委会委员兼秘书 成都医学会泌尿外科专委会晚期肾癌学组副组长 成都医学会泌尿外科专委会晚期前列腺癌学组委员兼秘书 美国德州大学MD Anderson Cancer Center访问学者 第十三批四川省学术技术带头人后备人选 第十四批四川省卫健委学术技术带头人后备人选 前列腺癌已成为第二位威胁全球男性健康的癌症和位列第五位的男性癌症死亡原因，据资料统计显示，欧美国家发病率较高，尤其在西欧、美洲和北欧已经成为男性癌症死亡的首要原因。2022年国家癌症中心最新数据显示，中国前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势，有以下几个原因，其一，近年来我国基层医疗体系日益完善、居民保健意识不断提高以及定期健康体检广泛普及；其二，PSA实验室检测、直肠指诊等筛查技术大规模应用，加上以CT、MRI 等为代表的先进影像检查技术在早期发现确诊能力的提高。CONCORD-3研究表明与发达国家和地区相比，我国前列腺癌5年平均生存率仅为69.2%（2010年~2014年），严重威胁我国男性人群身心健康。 本例患者确诊激素敏感性前列腺癌后行比卡鲁胺+醋酸戈舍瑞林内分泌治疗，期间PSA有效控制19个月后进展至非转移性去势抵抗性前列腺癌阶段，因经济因素，患者拒绝更换新药治疗。国内外权威指南一致推荐达罗他胺等新型雄激素受体抑制剂（ARi）为非转移性去势抵抗性前列腺癌标准治疗方案。为了促进前列腺癌尽早治疗，让更多非转移性去势抵抗性前列腺癌患者获益，《CSCO前列腺癌诊疗指南（2022版）》引领全球，进一步放宽了PSA阈值（由2 ng/ml下调至1 ng/ml），促进前列腺癌的尽早治疗。以本例患者为例，建议在2021年6月在PSA开始升高时就启用新型ARi，降低转移风险并避免后续治疗困难，进而提高疗效及经济效益，同时避免因疾病进展至转移性前列腺癌阶段而降低总生存期（OS）获益和增加死亡风险，幸运的是该患者在PSA上升到60 ng/ml仍未发生转移。随着达罗他胺进入国家医保，经与患者充分沟通后，更换达罗他胺+醋酸戈舍瑞林方案治疗1月余，PSA快速下降，降幅高达99.3%，且有进一步下降趋势，用药4月余PSA降幅更是达到99.8%，治疗过程中无明显不良反应发生。 雄激素受体（AR）在前列腺癌的发生、发展和耐药中起着重要的作用，新型ARi以AR为靶点，广泛应用于去势抵抗性前列腺癌治疗。新型ARi达罗他胺等可阻断AR转运到细胞核、抑制AR与DNA结合、阻断AR介导的基因转录过程，其三重阻断机制有效提高了治疗效果、延缓了前列腺癌进展，使本例患者获得了99.8%的PSA降幅，强效对抗PSA；其次，达罗他胺耐受性良好且停药率与安慰剂相当，可有效减少治疗过程中因患者“掉队”而对治疗效果产生的影响，安心降PSA；此外，患者用药1月余PSA降幅高达99.3%，快速显效降PSA，明显提高患者生存的获益，兼顾患者的生活质量；再者，达罗他胺在当年快速获批进入国家医保目录，有效提高了药物可及性、减轻患者的经济负担。 三重机制、安心长久、快速显效、患者可及，达罗他胺为本例非转移性前列腺癌患者带来了新的生机。借此病例治疗经验指导临床把握用药时机，抓住非转移阶段关键治疗时间窗，阻击转移，助力提高前列腺癌人群的生存获益，加速提升我国5年生存率，助力健康中国2030尽早实现。 [仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用]
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